La por no pot justificar-ho tot
- neutronking4
- 17 abr 2020
- 8 Min. de lectura
El 9 d'abril de 2020, VilaWeb va publicar una Opinió Contundent (1) de Miquel Maresma Matas, metge per la Universitat de Barcelona i diplomat per la Facultat de Medicina de Marsella, i president de la Societat Catalana de Sexologia (2). Allà, l’autor reclamava canvis immediats en polítiques de salut pública, per permetre als metges d’atenció primària receptar hidroxicloroquina des del primer símptoma d’infecció per Covid-19. L’article acabava amb una invitació a seguir un perfil de Twitter que persegueix els objectius de l’autor de l’article, i enllaços web a una sèrie d’articles d’opinió i revistes farmacèutiques que en promouen l’ús, i a l’Institut Hospitalo-Universitari de Marsella, que advoca per la recepta sistemàtica d’hidroxicloroquina i azitromicina a tots els infectats per la Covid-19, tot al·legant raons morals i amb el suport dels treballs del seu director, Didier Raoult (3).
Amb aquesta rèplica em proposo rebatre l’afirmació en base a la qual en Miquel Maresma ens assegurava que CAL (les majúscules són de l’autor) permetre als metges receptar lliurement hidroxicloroquina. L’Opinió Contundent de Maresma obria amb l’enunciat “L’eficàcia de la hidroxicloroquina per a rebaixar la càrrega viral en la infecció per la Covid-19 ja no la discuteix ningú”. Afirmo que aquesta frase és falsa, perquè els articles científics menys entusiastes (4) i les aportacions que la rebaten no fan més que augmentar. Moltes d’aquestes afirmacions qüestionen la validesa científica de les aportacions fetes per Raoult (5).
Voldria sumar la meva crítica als treballs de Didier Raoult en favor de l’ús de la hidroxicloroquina contra la Covid-19, des del punt de vista d’un investigador aliè a la farmacologia però que intenta ser escrupolós en la seva recerca científica. M’avala haver col·laborat en la publicació d’una desena d’articles en revistes internacionals (quatre d’ells com a primer o co-primer autor), després de processos llargs de revisió, així com haver participat en la revisió d’alguns articles per a revistes científiques com PLoS Biology, European Journal of Neuroscience o EMBO reports, en col·laboració amb el meu supervisor de postdoc.
Fins avui, Didier Raoult ha comunicat els resultats de tres estudis sobre l’ús d’hidroxicloroquina per a tractar la Covid-19 (6,7,8). Tots tres han rebut una atenció massiva per part de la premsa, en virtut de l’alarma generada per aquesta pandèmia i la urgència d’evitar el col·lapse sanitari, i degut també a la personalitat controvertida i extravagant de Raoult. Sobre la personalitat de l’investigador podeu informar-vos fent una ullada a la Viquipèdia, que en destaca els mèrits més rellevants però també les seves (nombroses) sortides controvertides. Jo voldria posar de relleu que ha estat acusat de mala praxi científica (per a millor referència, recomano llegir l’entrada a la Wikipèdia en francès) (9).
Basaré el meu raonament en l’anàlisi del primer dels seus articles: Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial, publicat el 20 de març a International Journal of Antimicrobial Agents (6). Curiosament, l’estudi havia estat enviat a la revista tot just tres dies abans. Per als no versats en el funcionament de la publicació en revistes científiques, aquest és un procés llarg i sovint tediós (10): un cop enviat el manuscrit, aquest és rebut per un editor que el llegeix i, si el considera rellevant, posteriorment el presenta a la junta editorial, que valora si és “apropiat” (és a dir, si l’article està en la línia del que la revista sol publicar, si els resultats són prou nous i impactants, i d’altres raons de vegades menys comprensibles) per a la revista on ha estat enviat. Si la junta editorial valora que l’estudi mereix ser considerat per a la publicació en la seva revista, l’article és enviat a uns revisors externs (científics experts en el tema de la recerca en qüestió) que valoren si les conclusions de l’estudi es veuen fonamentades pels experiments que s’han dut a terme, proposen explicacions alternatives als fenòmens descrits en l’article amb l’objectiu que els seus autors demostrin la robustesa de les afirmacions que sostenen, i assessoren la junta editorial sobre la qualitat de l’estudi.
En base als comentaris dels revisors, la junta editorial reavalua l’estudi i decideix publicar-lo (en ben poques ocasions), reenviar-lo als autors perquè responguin les consideracions dels revisors (freqüentment), o rebutjar-lo (sovint). Tot aquest procés –que es repetirà en cas que els autors hagin de revisar el seu treball– pot durar un parell de mesos. Fins i tot quan la junta editorial valora en contra de la publicació de l’article i decideix no enviar-lo a revisors externs, solen transcórrer un parell de setmanes abans que els autors en rebin cap notícia; rebre una resposta tres dies després d’haver enviat un article a una revista només pot voler dir que l’editor que l’ha rebuda l’ha trobada de molt escàs interès i fora de lloc per a la publicació. L’estudi de Raoult, en canvi, va ser acceptat només tres dies després de ser enviat. Curiosament, un dels coautors de l’article és editor en cap de la revista on va ser enviada, cosa que posa en qüestió si l’edició del manuscrit no implica un conflicte d’interessos (11).
Si anem a les dades que aquest article ens proporciona, podrem veure tres fets que haurien de fer-nos qüestionar la validesa de les seves conclusions. Primer, l’estudi està fet sobre un nombre molt restringit de pacients: 16 pacients control, 14 pacients tractats amb hidroxicloroquina, i 6 pacients tractats amb hidroxicloroquina i azitromicina. Sis pacients més van ser tractats amb hidroxicloroquina, però van ser exclosos de l’estudi perquè quatre van empitjorar (tres van entrar a cures intensives i un va morir), un va marxar de l’hospital i un altre va mostrar efectes secundaris (nàusees) associats a la hidroxicloroquina. Excepte el pacient que marxà de l’hospital el tercer dia, i el pacient mort, tots seguien essent portadors del virus quan van ser exclosos de l’estudi. Quatre pacients positius exclosos d’una mostra de 20 és un 20% de casos, que poden alterar les conclusions sobre l’efectivitat del fàrmac. Segon, els pacients control no formen part de la mateixa cohort que la resta de pacients: els pacients tractats amb hidroxicloroquina o hidroxicloroquina i azitromicina foren reclutats a l’hospital de Marsella, i els 16 pacients control provenien dels hospitals de Marsella, de Niça, d’Avinyó i de Briançon. Si bé com justifica l’article són tots són hospitals del sud de França (al sud-est més concretament), és discutible assumir que els tractaments siguin comparables en els quatre emplaçaments. De fet, només cinc dels 16 controls van ser testats amb la mateixa assiduïtat que els pacients tractats amb fàrmacs. I, inexplicablement, els dies que no van ser testats, els investigadors van assumir que els pacients mantenien els mateixos valors que el dia anterior (per exemple, dos pacients control són considerats com a positius el dia 6, quan el darrer test va ser fet el dia 4, en canvi dos pacients tractats van esdevenir negatius entre el dia 4 i el dia 6). Finalment, com s’ha mencionat, a l’estudi se’ns presenten dos tractaments i un control. A l’hora d’explicar els resultats, els autors afirmen que el tractament amb hidroxicloroquina redueix la càrrega vírica nasofaríngea. En canvi, els resultats de l’article descriuen una efectivitat moderada dels tractaments amb hidroxicloroquina, i una molt notable efectivitat del tractament combinat d’hidroxicloroquina i azitromicina. Podem preguntar-nos quina és la resposta dels tractaments d’azitromicina sola? En absència d’un grup control fiable (veure punt 2), l’única conclusió que es pot extreure d’aquest estudi és que els pacients tractats amb azitromicina i hidroxicloroquina semblen recuperar-se millor que els que només són tractats amb hidroxicloroquina. I encara hi ha altres punts discutibles (12,13).
Arran d’aquestes contradiccions, la revista que ha publicat aquest article ha emès un parell de comunicats. El primer diu que l’article no compleix amb els estàndards per a ser publicat en la revista, sobretot pel que fa a criteris de selecció de pacients, i que n’està duent a terme una revisió independent (14). El segon comunicat garanteix que l’editor en cap de la revista i col·laborador de Raoult no va participar en la revisió de l’article (15). Malgrat tot, com he explicat, tot i la urgència generada per la pandèmia de Covid-19, una revisió de menys de 72 hores és difícilment explicable sense un tracte de favor.
Els dos articles següents que Raoult ha publicat sobre el tema també mereixen ser agafats amb pinces: tots dos presenten els seguiment de pacients que han estat tractats amb hidroxicloroquina i azitromicina (una vuitantena en el primer, més d’un miler en el segon), però en cap dels dos s’ha fet un seguiment de grups control (16,17).
La raó d’aquest escrit no és qüestionar l’eficàcia de la hidroxicloroquina per al tractament de la Covid-19, un tema que és fora del meu domini científic, sinó reclamar que els canvis legislatius i decisions sobre les polítiques de salut tinguin el fonament i el suport de dades científiques fiables. En l’article de VilaWeb de Miquel Maresma, s’esgrimien els resultats de Raoult per a exigir que es permetés als metges d’atenció primària receptar la hidroxicloroquina a partir dels primers símptomes de la Covid-19; en canvi, s’obviaven altres estudis amb resultats menys prometedors (18). A hores d’ara, hi ha almenys dos països (Brasil i Suècia) que han decidit aturar tractaments sistemàtics de malalts de Covid-19 amb hidroxicloroquina en base als pobres beneficis observats en els seus pacients i els efectes secundaris seriosos (nàusees, vòmits, problemes oculars i cardíacs greus –que poden conduir a la mort– sobretot quan s’administra amb azitromicina) relacionats amb aquesta molècula (18,19,20).
A casa nostra, on malgrat el finançament pobre de la recerca i la precarietat laboral d’aquells que ens hi dediquem disposem d’un planter d’investigadors de talla mundial, actualment l’equip d’Oriol Mitjà i Bonaventura Clotet estan duent a terme un estudi científic (és a dir, un estudi amb els controls adequats) per validar l’eficàcia de la hidroxicloroquina (21). Esperem-ne els resultats abans de reclamar canvis legislatius, sobretot quan hi ha la vida de pacients en joc. A tall d’opinió personal, sense resultats científics fiables que en donin suport al seu ús contra la Covid-19, ens podem preguntar si la fal·lera per la hidroxicloroquina no és una gran campanya de màrqueting per a donar sortida a un antipal·ludic caigut en desús.
P.S. El 16/04/20, una setmana després, Assumpció Maresma, també des de les pàgines de VilaWeb (22), fa lobby en favor de la hidroxicloroquina. Reitero: Siguem rigorosos també en temps de pandèmia. Receptem allò que calgui, però fem-ho sobre fonaments científics sòlids (23).
P.P.S. Des que van publicar l'article de Miquel Maresma, he intentat en repetides ocasions posar-me en contacte amb VilaWeb per alertar-los sobre tot això que he exposat més amunt, a través de correus electrònics a la redacció, editorial i direcció, i per missatges a Twitter. Lamentablement, ja que és un diari que considero referent, els meus missatges no han rebut cap resposta. Sembla ser que en aquesta ocasió els vincles familiars han passat per davant de la deontologia.
Oriol Ros i Torres, Biòleg. Doctor per la Universitat de Barcelona en Biologia Cel·lular i Molecular, investigador postdoctoral a l’Institut de la Vision de París, i actualment aturat.
Referències:
Comentarios